Quyết định 3675/QĐ-BYT năm 2025 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn - Tập 1.1” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ TUẦN HOÀN - TẬP 1.1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 14 tháng 07 năm 2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (hệ nội) và Công văn số 5543/BM-KHTH ngày 20 tháng 8 năm 2025 của Bệnh viện Bạch Mai về việc gửi dự thảo hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (hệ nội) đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn - Tập 1.1”, gồm 101 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn - Tập 1.1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành Tim mạch.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ TUẦN HOÀN - TẬP 1.1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3675/QĐ-BYT ngày 28 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành Tim mạch đã được Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký, ban hành tại Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật này làm căn cứ để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Tuần hoàn (nội khoa).

Nhằm mục đích cập nhật, bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Tuần hoàn (nội khoa), Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (nội khoa), gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong đó Bệnh viện Bạch Mai (Viện Tim mạch) được giao làm đầu mối tổng hợp chung Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (nội khoa). Các bệnh viện được giao đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa Tuần hoàn (nội khoa) để biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (nội khoa) với sự tham gia của đại diện một số vụ, cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên chuyên môn là các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa hàng đầu về Tuần hoàn (nội khoa). Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn - Tập 1.1" được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh) và đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 101 quy trình kỹ thuật, thay thế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành Tim mạch” đã được ban hành tại Quyết định số 3983/QĐ- BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về y học hạt nhân, đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh- Bộ Y Tế, 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ TUẦN HOÀN - TẬP 1.1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 14 tháng 07 năm 2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (hệ nội) và Công văn số 5543/BM-KHTH ngày 20 tháng 8 năm 2025 của Bệnh viện Bạch Mai về việc gửi dự thảo hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (hệ nội) đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn - Tập 1.1”, gồm 101 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn - Tập 1.1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành Tim mạch.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ TUẦN HOÀN - TẬP 1.1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3675/QĐ-BYT ngày 28 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành Tim mạch đã được Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký, ban hành tại Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật này làm căn cứ để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Tuần hoàn (nội khoa).

Nhằm mục đích cập nhật, bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Tuần hoàn (nội khoa), Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (nội khoa), gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong đó Bệnh viện Bạch Mai (Viện Tim mạch) được giao làm đầu mối tổng hợp chung Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (nội khoa). Các bệnh viện được giao đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa Tuần hoàn (nội khoa) để biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn (nội khoa) với sự tham gia của đại diện một số vụ, cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên chuyên môn là các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa hàng đầu về Tuần hoàn (nội khoa). Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tuần hoàn - Tập 1.1" được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh) và đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 101 quy trình kỹ thuật, thay thế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành Tim mạch” đã được ban hành tại Quyết định số 3983/QĐ- BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về y học hạt nhân, đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh- Bộ Y Tế, 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b) Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.

b) Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh có cùng tên hoặc có tên khác so với tên kỹ thuật tại Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT nhưng bản chất và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau.

c) Quy trình kỹ thuật của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết định này.

d) Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm vi hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

e) Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ THUẬT

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

1. HỒI PHỤC NHỊP XOANG CHO NGƯỜI BỆNH LOẠN NHỊP BẰNG THUỐC

2. HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ

3. KÍCH THÍCH TIM VƯỢT TẦN SỐ ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP

4. VẬN TỐC LAN TRUYỀN SÓNG MẠCH

5. NONG VÀ ĐẶT STENT CÁC ĐỘNG MẠCH KHÁC

6. SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU

7. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG NGOÀI TIM DƯỚI SIÊU ÂM

8. ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

9. NONG VÀ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

10. ĐẶT STENT HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

11. NONG VÀ ĐẶT STENT HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

12. CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

13. CHỤP ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

14. CHỤP ĐỘNG MẠCH CHI QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

15. NONG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG BÓNG QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

16. CẤY GHÉP (BƠM) TẾ BÀO GỐC QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

17. THÔNG TIM PHẢI VÀ TRÁI ĐO LƯU LƯỢNG MÁU LÊN PHỔI, LƯU LƯỢNG MÁU LÊN CHỦ, ĐO SỨC CẢN MẠCH PHỔI VÀ SỨC CẢN HỆ THỐNG QUA ỐNG THÔNG

18. THÔNG TIM PHẢI VÀ TRÁI

19. THÔNG TIM PHẢI

20. THÔNG TIM TRÁI

21. SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH (IVUS) ĐỘNG MẠCH VÀNH

22. HÚT HUYẾT KHỐI TRONG ĐỘNG MẠCH VÀNH

23. ĐẶT STENT GRAFT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ

24. SINH THIẾT CƠ TIM QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

25. LẤY DỊ VẬT TRONG BUỒNG TIM QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

26. NONG MẠCH NGOẠI VI BẰNG BÓNG QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

27. TRIỆT ĐỐT THẦN KINH GIAO CẢM ĐỘNG MẠCH THẬN QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

28. LASER NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH

29. KỸ THUẬT TIÊU SỢI HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

30. NONG VAN HAI LÁ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

31. NONG VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

32. NONG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

33. BÍT TIỂU NHĨ TRÁI BẰNG DỤNG CỤ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

34. THAY VAN HAI LÁ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

35. THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

36. BÍT LỖ THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

37. BÍT LỖ THÔNG LIÊN THẤT BẰNG DỤNG CỤ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

38. BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

39. BÍT RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

40. BÍT RÒ CÁC CẤU TRÚC BẤT THƯỜNG VỀ MẠCH MÁU NGOÀI TIM QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

41. NONG HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

42. NONG HẸP TĨNH MẠCH PHỔI QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

43. PHÁ VÁCH LIÊN NHĨ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

44. ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI

45. GHI ĐIỆN TIM THƯỜNG

46. GHI ĐIỆN TIM BẰNG MÁY GHI BIẾN CỐ TIM

47. SỐC ĐIỆN CẤP CỨU

48. SIÊU ÂM TIM 4D (3D REAL-TIME)

49. SIÊU ÂM TIM VỚI BỌT CẢN ÂM TỰ TẠO

50. SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC BẰNG THUỐC (DOBUTAMIN, ADENOSINE…)

51. SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC VỚI XE ĐẠP LỰC KẾ, THẢM CHẠY

52. ĐO CHỈ SỐ CỔ CHÂN - CÁNH TAY (ABI)

53. KỸ THUẬT TIÊU SỢI HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CẤP TÍNH

54. BƠM THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH

55. LẬP TRÌNH MÁY TẠO NHỊP TIM

56. KHOAN CÁC TỔN THƯƠNG VÔI HÓA Ở ĐỘNG MẠCH VÀNH

57. ĐO PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG VÀNH FFR

58. ĐẶT BÓNG ĐỐI XUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ

59. ĐẶT FILTER LỌC MÁU TĨNH MẠCH CHỦ

60. NONG VÀ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH THẬN

61. ĐẶT DÙ PHÒNG NGỪA TẮC MẠCH TRONG CAN THIỆP NỘI MẠCH MÁU

62. ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG TẦN SỐ RADIO

63. NONG MÀNG NGOÀI TIM BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM MẠN TÍNH

64. SỬA VAN HAI LÁ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

65. ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH

66. NONG NHÁNH ĐỘNG MẠCH PHỔI

67. CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT-P)

68. CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN LOẠI 3 BUỒNG

69. CẤY MÁY PHÁ RUNG TỰ ĐỘNG (ICD) LOẠI 1 BUỒNG

70. CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN 1 BUỒNG

71. CẤY MÁY PHÁ RUNG TỰ ĐỘNG (ICD) LOẠI 2 BUỒNG

72. CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN LOẠI 2 BUỒNG

73. GHI ĐIỆN TIM QUA CHUYỂN ĐẠO THỰC QUẢN

74. HOLTER HUYẾT ÁP

75. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG SÓNG TẦN SỐ RADIO

76. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO SỬ DỤNG HỆ THỐNG LẬP BẢN ĐỒ BA CHIỀU GIẢI PHẪU - ĐIỆN HỌC CÁC BUỒNG TIM

77. ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG TẦN SỐ RADIO SỬ DỤNG HỆ THỐNG LẬP BẢN ĐỒ BA CHIỀU GIẢI PHẪU - ĐIỆN HỌC CÁC BUỒNG TIM

78. TẠO NHỊP TIM CẤP CỨU VỚI ĐIỆN CỰC TRONG BUỒNG TIM DƯỚI MÀN HUỲNH QUANG

79. TẠO NHỊP TIM CẤP CỨU VỚI ĐIỆN CỰC TRONG BUỒNG TIM

80. SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN NHỊP NHANH

81. SỐC ĐIỆN ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

82. THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM

83. THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TRONG BUỒNG TIM

84. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU MẠCH MÁU

85. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TIM/ MẠCH MÁU QUA THỰC QUẢN

86. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN CẤP CỨU

87. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TIM 3D/4D QUA THỰC QUẢN

88. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TIM QUA THÀNH NGỰC TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

89. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TIM 3D/4D QUA THÀNH NGỰC TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

90. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TIM QUA THỰC QUẢN TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

91. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TIM 3D/4D QUA THỰC QUẢN TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

92. CHỌC DÒ MÀNG NGOÀI TIM

93. CHỌC DÒ VÀ DẪN LƯU MÀNG TIM

94. NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC ĐIỆN TÂM ĐỒ

95. NGHIỆM PHÁP BÀN NGHIÊNG

96. NGHIỆM PHÁP ATROPIN

97. NONG ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU Ở NGƯỜI BỆNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

98. ĐẶT HỆ THỐNG THIẾT BỊ TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

99. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO VỚI CÁC RỐI LOẠN NHỊP: TIM NHANH NHĨ, CUỒNG NHĨ KHÔNG ĐIỂN HÌNH, TIM NHANH THẤT KÈM BỆNH TIM THỰC TỔN, RỐI LOẠN NHỊP SAU PHẪU THUẬT TIM, RỐI LOẠN NHỊP TÁI PHÁT

100. ĐẶT STENT MẠCH NGOẠI VI QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

101. NONG VÀ ĐẶT STENT MẠCH NGOẠI VI QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

PHỤ LỤC

DANH MỤC KỸ THUẬT

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

1. HỒI PHỤC NHỊP XOANG CHO NGƯỜI BỆNH LOẠN NHỊP BẰNG THUỐC

1. ĐẠI CƯƠNG

Hồi phục nhịp xoang cho người bệnh loạn nhịp tim là quá trình chuyển nhịp từ các loạn nhịp tim thường là các rối loạn nhịp nhanh như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ hay các cơn tim nhanh thất trở về nhịp xoang. Có nhiều phương pháp chuyển nhịp xoang như sốc điện chuyển nhịp, tạo nhịp vượt tần số, hoặc sử dụng các thuốc chống rối loạn nhịp đường uống hoặc đường tĩnh mạch.

2. CHỈ ĐỊNH

Hồi phục nhịp xoang bằng thuốc áp dụng đối với các trường hợp loạn nhịp và không có rối loạn về mặt huyết động ở các tình huống sau:

- Cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ.

- Cơn tim nhanh trên thất.

- Cơn tim nhanh nhĩ đơn ổ, đa ổ.

- Cơn tim nhanh thất.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có huyết khối trong buồng tim.

- Huyết động không ổn định.

- Các chống chỉ định liên quan đến thuốc.

4. THẬN TRỌNG

- Các chống chỉ định tương đối liên quan đến thuốc sử dụng.

- Các trường hợp có tiền sử nhịp chậm trước đó liên quan tới hội chứng suy nút xoang hay block nhĩ thất.

- Phụ nữ có thai.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc chống loạn nhịp nhóm I: Quinidine, lidocaine, flecainide và các thuốc tương đương trong nhóm.

- Thuốc chống loạn nhịp nhóm II: Esmolol, labetalol, metoprolol và các thuốc tương đương trong nhóm.

- Thuốc chống loạn nhịp nhóm III: Amiodarone và các thuốc tương đương trong nhóm.

- Thuốc chống loạn nhịp nhóm IV: Verapamil và diltiazem.

- Một số nhóm thuốc khác: Atropine sulfate, adenosine.

5.3. Thiết bị y tế

- Dụng cụ tiêm truyền: kim truyền, bộ dây truyền, bầu đếm giọt, ba chạc, bông gạc, găng tay.

- Bơm tiêm nhựa loại 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50mL.

- Chai dịch truyền đẳng trương natri clorid 0,9%, glucose 5% 500mL

- Bơm tiêm điện truyền liên tục.

- Máy sốc điện ngoài.

- Máy theo dõi điện tâm đồ, huyết áp động mạch, nhịp thở, SpO₂.

- Dụng cụ để người bệnh thở oxy qua mũi hoặc qua mặt nạ.

- Bóng ambu.

- Dụng cụ đặt nội khí quản, máy hút.

- Xe đựng dụng cụ cấp cứu có thuốc và dụng cụ cấp cứu ngừng tuần hoàn theo quy định.

5.4. Người bệnh

Người bệnh được thăm khám lâm sàng (lưu ý thời gian xuất hiện rung nhĩ, các triệu chứng lâm sàng của tình trạng huyết động và suy tim, những thuốc chống loạn nhịp, các thuốc chống đông máu đã và đang dùng) và làm các xét nghiệm:

- Điện tâm đồ.

- Siêu âm tim có thể cần thiết trong một số trường hợp (siêu âm tim qua thành ngực tại giường đối với người bệnh cấp cứu, siêu âm tim qua thực quản nhằm phát hiện huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái đối với người bệnh rung nhĩ sốc điện theo chương trình).

- Giải thích cho người bệnh, người thân của người bệnh mục đích, sự cần thiết phải tiến hành chuyển nhịp. Người bệnh đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.7 Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, ngày sinh, chẩn đoán, dị ứng thuốc (nếu có).

- Hồ sơ bệnh án: chỉ định kỹ thuật, kết quả xét nghiệm cơ bản, giấy cam đoan thủ thuật.

- Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng huyết động.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

- Đặt đường truyền tĩnh mạch.

- Mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, điện tâm đồ.

- Đánh giá huyết động và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

6.2. Bước 2: Chuyển nhịp

6.2.1. Người bệnh có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất với phức bộ QRS hẹp (<120ms)

a. Nếu người bệnh có huyết động ổn định

- Nghiệm pháp cường phế vị (Vagal): Ví dụ như nghiệm pháp xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu, nghiệm pháp Valsava hay các nghiệm pháp cường phế vị tương đương.

- Nếu thất bại với các nghiệm pháp cường phế vị thì khuyến cáo sử dụng adenosine (6-18 mg) tiêm tĩnh mạch nhanh. Liều khởi đầu thường là 6mg, nếu chưa cắt được cơn có thể tiêm nhắc lại với liều 12 mg sau 1-2 phút.

- Verapamil (0,075 - 0,15 mg/kg tiêm tĩnh mạch) hoặc diltiazem (0,25 mg/kg đường tĩnh mạch) với tỉ lệ thành công 64-86% được chỉ định nếu nghiệm pháp Vagal và adenosine thất bại.

- Thuốc chẹn beta giao cảm đường tĩnh mạch (esmolol tác dụng ngắn 0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh hoặc metoprolol 2,5 - 15 mg bolus tĩnh mạch mỗi 2,5 mg) được chỉ định nếu thất bại với nghiệm pháp valsalva và adenosine.

- Nếu thất bại với các biện pháp sử dụng thuốc thì sốc điện chuyển nhịp đồng bộ được khuyến cáo để kiểm soát cơn tim nhanh. Có thể khởi đầu bằng liều sốc 100-150 J. Nếu không thành công có thể sốc nhắc lại với năng lượng cao hơn.

b. Nếu huyết động không ổn định

- Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ để chuyển nhịp xoang, có thể khởi đầu bằng liều sốc 100-150 J. Nếu không thành công cần sốc nhắc lại với năng lượng cao hơn.

6.2.2. Người bệnh nhịp nhanh phức bộ QRS rộng (>120ms)

a. Nếu huyết động không ổn định

- Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ ngay để cắt cơn tim nhanh. Có thể khởi đầu bằng liều 150 J. Sau nhát sốc, đánh giá lại tình trạng người bệnh và nhịp của người bệnh. Nếu chưa cắt được cơn tim nhanh, cần sốc nhắc lại với mức năng lượng cao hơn. Sốc điện lặp lại cho tới khi cắt được cơn tim nhanh.

- Đối với cơn tim nhanh QRS giãn rộng gợi ý cơn tim nhanh thất đa hình thái kèm theo các triệu chứng nặng như sốc tim, ngừng tuần hoàn đe dọa tính mạng người bệnh, cần nhanh chóng sốc điện chuyển nhịp, có thể bắt đầu với mức năng lượng tối đa. sốc nhắc lại nếu chưa cắt được cơn tim nhanh.

b. Nếu huyết động ổn định

- Làm nghiệm pháp cường phế vị: Tương tự như cơn tim nhanh QRS thanh mảnh.

- Nếu thất bại với nghiệm pháp Vagal, chỉ định dùng adenosine được khuyến cáo tương tự như cơn tim nhanh QRS thanh mảnh.

- Nếu adenosine thất bại, có thể sử dụng procainamide hoặc amiodarone đường tĩnh mạch để chuyển nhịp.

- Nếu thất bại với các biện pháp Vagal và thuốc thì sốc điện chuyển nhịp đồng bộ được chỉ định để kiểm soát cơn tim nhanh (IB).

6.2.3. Cơn nhịp nhanh trên thất không đều: Rung nhĩ, cuồng nhĩ với đáp ứng thất thay đổi

- Cần khảo sát huyết khối bằng siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản với các trường hợp rung nhĩ, cuồng nhĩ kéo dài > 48 giờ để loại trừ huyết khối buồng tim trước khi quyết định chuyển nhịp.

- Cần áp dụng các khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng đông trước và sau khi chuyển về nhịp xoang. Có thể sử dụng thuốc kháng vitamin K duy trì INR 2,5 - 3,5 hay các thuốc kháng đông đường uống (DOAC như rivaroxaban, dabigatran, apixaban…).

- Amiodarone truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện: Liều bolus 150 mg trong 10 phút sau đó 1 mg/phút trong 6 giờ, và 0,5 mg/phút trong 18 giờ tiếp theo. Sau đó duy trì bằng amiodarone đường uống.

- Flecainide đường uống 200-300 mg.

- Propafenone đường uống 450-600 mg.

- Một số thuốc khác có thể dùng như ibutilide hay dofetilide trong chuyển nhịp rung nhĩ.

- Nếu bất kỳ thời điểm nào người bệnh có biểu hiện rối loạn huyết động, cần chuyển sang phác đồ chuyển nhịp cấp cứu bằng sốc điện.

6.2.4. Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ, đa ổ

- Điều trị bệnh cảnh nền nếu có được khuyến cáo là bước đầu tiên (I).

- Có thể xem xét sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm đường tĩnh mạch hoặc chẹn kênh calci verapamil hoặc diltiazem (IIa).

6.2.5. Các rối loạn nhịp thất

- Chỉ áp dụng quy trình chuyển nhịp bằng thuốc với các tình huống nhịp nhanh thất không có rối loạn huyết động.

- Lidocain (xylocain) là thuốc được lựa chọn đầu tiên: Tiêm tĩnh mạch 1 - 1,5 mg/kg cân nặng. Sau đó truyền TM 1 - 4mg/phút.

- Procainamid được dùng khi thất bại với lidocain.

- Amiodarone có thể được lựa chọn khi thất bại với lidocain hoặc ở người bệnh nhịp nhanh thất liên quan đến thiếu máu cơ tim.

- Nếu quá trình chuyển nhịp người bệnh không ổn định về mặt huyết động cần chuyển ngay sang quy trình chuyển nhịp cấp cứu bằng sốc điện.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá người bệnh sau thủ thuật.

- Theo dõi sau thủ thuật ít nhất 30 phút. Đánh giá tình trạng lâm sàng và các chỉ số sinh tồn.

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc chuyển nhịp nếu có.

- Nếu người bệnh có biểu hiện phản vệ liên quan đến các thuốc sử dụng cần áp dụng phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

- Theo dõi điện tâm đồ và xử trí những rối loạn nhịp nếu có.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Nếu người bệnh có dấu hiệu huyết động không ổn định, cần áp dụng quy trình sốc điện chuyển nhịp cấp cứu và hồi sinh tim phổi.

- Nếu người bệnh xuất hiện các rối loạn nhịp thứ phát khác sau chuyển nhịp cần theo dõi và xử trí tùy thuộc vào dạng rối loạn nhịp phát sinh.

- Nếu có dấu hiệu tai biến mạch não: cần nhanh chóng xác định bằng chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ não để quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp hút cục máu đông ra khỏi mạch não.

- Thông thường sau khi chuyển nhịp về xoang cần sử dụng các thuốc để duy trì nhịp xoang theo khuyến cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.

2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720.

3. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246-80.

2. HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ

1. ĐẠI CƯƠNG

Holter điện tâm đồ (ĐTĐ) là một phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục trong một khoảng thời gian nhất định, thường là 24-72 giờ hoặc có thể kéo dài 7 ngày. Phương pháp này do một kỹ sư người Mỹ tên là Norman J. Holter phát minh ra vào năm 1949, nên còn đuợc gọi là ghi ĐTĐ theo phương pháp Holter hoặc ghi Holter ĐTĐ. Máy cho phép ghi lại ĐTĐ trong suốt thời gian đeo máy thông qua một số điện cực dán trên ngực người bệnh. Các dữ liệu ĐTĐ này sẽ được lưu lại trong bộ nhớ dưới dạng băng cassette hoặc được ghi theo phương pháp kỹ thuật số. Hình ảnh ĐTĐ được ghi ở 2, 3 hoặc 12 chuyển đạo (kênh) tuỳ theo loại máy. Do đó, người bệnh có thể đeo bên hông hoặc bỏ vào túi áo khi đi lại và làm việc. Hầu hết các máy ghi đều có một nút bấm để đánh dấu thời điểm người bệnh xuất hiện triệu chứng. Nhờ đó mà người đọc có thể xác định được có phải triệu chứng trên lâm sàng là do rối loạn nhịp tim gây ra hay không. Các máy này cho biết nhiều thông số như: tần số tim trung bình, chậm nhất, nhanh nhất trong một giờ, số lượng các rối loạn nhịp tim trong một giờ: NTT/N, NTT/T, NNTT, NNT…, sự thay đổi của đoạn ST theo giờ, hoặc trong khoảng thời gian ban ngày hay ban đêm, sự biến thiên của tần số tim, khoảng QT hay sóng T trong thời gian ghi.

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Holter ĐTĐ rất có giá trị trong các trường hợp sau

- Các rối loạn nhịp tim (RLNT) thoáng qua.

- Xác định mối liên quan giữa triệu chứng với các RLNT.

- Phát hiện các RLNT không có triệu chứng ở những người bệnh bị nhồi máu cơ tim (NMCT), suy tim, hay bệnh cơ tim phì đại nhằm đánh giá các nguy cơ tim mạch sau này.

- Đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc chống loạn nhịp tim.

- Góp phần chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

2.2. Các triệu chứng nghi ngờ do rối loạn nhịp tim gây nên

- Ngất, thoáng ngất, cơn chóng mặt không rõ nguyên nhân.

- Cơn hồi hộp trống ngực.

- Cơn khó thở, đau ngực, mệt không rõ nguyên nhân.

- Tai biến mạch não nghi ngờ do cơn rung nhĩ, hay cuồng nhĩ.

- Ngất, thoáng ngất, cơn chóng mặt, hồi hộp trống ngực nghi ngờ do các nguyên nhân khác, nhưng vẫn tái phát mặc dù đã điều trị theo hướng nguyên nhân đó.

2.3. Đánh giá các nguy cơ tim mạch ở một số người bệnh đặc biệt

- Suy tim ( với EF < 40%) sau NMCT.

- Suy tim do các nguyên nhân khác.

- Bệnh cơ tim phì đại.

2.4. Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn nhịp tim bằng thuốc

- Nghi ngờ vẫn còn RLNT mặc dù đã điều trị bằng thuốc.

- Phát hiện các RLNT gây ra do thuốc ở người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ.

- Đánh giá hiệu quả khống chế tần số thất ở người bệnh rung nhĩ.

- Phát hiện các RLNT không bền bỉ, không có triệu chứng ở người bệnh đang được điều trị bằng thuốc.

2.5. Đánh giá chức năng của máy tạo nhịp tim và máy phá rung

- Phát hiện các RLNT nghi ngờ do máy gây ra hoặc do rối loạn chức năng của máy.

- Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc ở những người bệnh đã cấy máy phá rung mà vẫn cần phải điều trị thêm bằng thuốc.

- Đánh giá sớm hiệu quả sau thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim hoặc máy phá rung.

- Phát hiện các rối loạn nhịp trên thất ở những người bệnh cấy máy phá rung thất giúp cho việc lập trình máy thích hợp.

2.6. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Những người bệnh nghi ngờ bị các biến thể của cơn đau thắt ngực.

- Đau ngực nhưng không làm được nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.

- Đánh giá trước các phẫu thuật mạch máu mà người bệnh không làm được nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.

- Đau ngực không điển hình ở người bệnh có bệnh động mạch vành từ trước.

2.7. Holter ĐTĐ trong Nhi khoa

- Ngất, thoáng ngất, chóng mặt ở người bệnh có bệnh tim, hoặc đã có tiền sử.

- RLNT, có máy tạo nhịp tim.

- Ngất, thoáng ngất khi gắng sức mà không tìm thấy nguyên nhân.

- Bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn.

- Nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán hội chứng QT kéo dài.

- Hồi hộp trống ngực kèm theo có rối loạn huyết động ở người bệnh trước mổ bệnh tim bẩm sinh.

- Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc chống loạn nhịp tim.

- Block nhĩ thất cấp III bẩm sinh không có triệu chứng.

- Ngất, thoáng ngất, hồi hộp trống ngực không rõ nguyên nhân ở người bệnh không có bệnh tim.

- Phát hiện các RLNT ngay sau điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp tim. Đặc biệt là những thuốc dễ gây nên RLNT như: Quinidine…

- Block nhĩ thất thoáng qua do điều trị loạn nhịp tim bằng sóng có tần số Radio, hoặc sau mổ tim.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định khi ghi holter điện tâm đồ, chỉ chú ý cẩn thận bảo quản thiết bị ghi tránh nước, hoặc các va chạm cơ học, hóa chất.

4. THẬN TRỌNG

Trên người bệnh nghi ngờ hoặc có nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm như: nhịp nhanh thất, rung thất.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 kỹ thuật y hoặc điều dưỡng nội khoa.

- 01 bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch.

5.2. Thuốc: Không

5.3. Thiết bị y tế

- Điện cực dán ngực người bệnh 3, 5, 7 tùy theo đầu ghi tín hiệu.

- Đầu ghi tín hiệu theo dõi nhịp tim liên tục từ 24 giờ trở lên.

- Pin kiềm.

- Băng dính.

- Túi đựng đầu ghi cố định trên người bệnh.

- Trang thiết bị phục vụ cho việc đọc và phân tích kết quả.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh tắm rửa sạch sẽ trước khi đeo máy. Trong thời gian đeo máy, tuyệt đối không được phép tắm rửa. Nên mặc áo rộng rãi.

- Giải thích cho người bệnh bảo quản đầu ghi trong thời gian đeo máy.

- Ghi lại những sự kiện vào phiếu holter điện tâm đồ trong quá trình theo dõi.

Hình 1. Vị trí lắp định cực và đầu ghi tín hiệu holter điện tim

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án cần được hoàn thiện đầy đủ thủ tục hành chính, ghi nhận xét trong quá trình khám, điều trị và ghi y lệnh đầy đủ theo quy chế bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật

- Thời gian đeo máy từ 1 đến 7 ngày.

- Thời gian gắn máy: 30 phút.

- Thời gian đọc kết quả: 30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng thực hiện kỹ thuật.

- Phòng phẫu thuật.

- Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).

- Đúng chỉ định.

- Đúng loại thủ thuật dự kiến.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Dán điện cực. Vùng da dán điện cực được lau sạch sẽ. Hiện nay, đa số các loại máy là có 3 kênh với 5-7 điện cực. Vị trí dán điện cực tuỳ thuộc vào số lượng điện cực.

6.2. Bước 2: Lắp máy.

6.3. Bước 3: Hướng dẫn người bệnh. Trong thời gian đeo máy: sinh hoạt bình thường, tránh gắng sức, không làm ướt máy và không làm va đập vào máy vì dễ làm nhiễu hình ảnh điện tâm đồ. Trong thời gian đeo máy, nếu có các triệu chứng bất thường cần bấm nút để đánh dấu thời điểm bị, đồng thời ghi lại đầy đủ các triệu chứng này và thời gian chính xác lúc xảy ra triệu chứng vào tờ nhật ký.

6.4. Bước 4: Sau 24-72 giờ (hoặc 7 ngày), người bệnh được hẹn quay trở lại để tháo máy. Máy sau khi được tháo sẽ được nạp các dữ liệu điện tâm đồ vào máy tính có cài phần mềm để đọc.

6.5. Bước 5: Đọc và phân tích kết quả

- Đánh giá kết quả mà máy đọc trên các thông số: nhịp tim, các rối loạn nhịp tim, sự thay đổi của đoạn ST, QT…

- Loại bỏ các kết quả sai, bổ sung các kết quả còn thiếu.

- Nhận xét và in kết quả.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có biến chứng nặng nào khi theo dõi Holter điện tâm đồ, có thể chỉ có dị ứng ngoài da với băng dính hoặc điện cực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáo về thăm dò điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Hội Tim mạch Việt Nam.

2. Huỳnh Văn Minh (2014) Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch. Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 166.

3. ECG Holter: Guide to Electrocardiographic Interpretation, 2008 Springer Science + Business Media, LLC.

4. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I, Aziz P, Balsam P, Baranchuk A, Cantillon DJ, Dilaveris P, Dubner SJ, El-Sherif N, Krol J, Kurpesa M, La Rovere MT, Lobodzinski SS, Locati ET, Mittal S, Olshansky B, Piotrowicz E, Saxon L, Stone PH, Tereshchenko L, Turitto G, Wimmer NJ, Verrier RL, Zareba W, Piotrowicz R. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm. 2017 Jul;14(7):e55-e96.

3. KÍCH THÍCH TIM VƯỢT TẦN SỐ ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP

1. ĐẠI CƯƠNG

Tạo nhịp vượt tần số (kích thích tim vượt tần số) là một biện pháp điều trị cơ bản, trực tiếp để cắt các cơn nhịp nhanh mà các biện pháp điều trị cấp cứu khác không có hiệu quả. Đồng thời tạo nhịp vượt tần số cũng là phương pháp cơ bản cho việc phát triển kỹ thuật can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim như triệt đốt hay cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Cơn nhịp nhanh trên thất:

+ Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

+ Cơn cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh.

+ Cơn rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.

+ Cơn nhịp nhanh nhĩ.

- Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Huyết khối trong buồng tim.

4. THẬN TRỌNG

- Nhồi máu cơ tim cấp.

- Viêm cơ tim cấp.

- Nhiễm khuẩn cấp.

- Rối loạn đông máu.

- Phụ nữ có thai.

- Trẻ em.

- Người trên 80 tuổi

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 03 bác sĩ.

- 03 điều dưỡng hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát trùng: Chlorhexidine, povidone-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.

- Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine 2% hoặc procaine 2%.

- Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: Heparin không phân đoạn

- Thuốc trung hòa heparin: Protamine sulphate.

- Thuốc cản quang: Tùy trường hợp.

- Natri clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.

- Thuốc cấp cứu: Đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn để dụng cụ: Bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Bơm tiêm nhựa dùng 01 lần: 10mL: 2 chiếc; 5mL: 1 chiếc.

- Kim chọc mạch: 01 chiếc.

- Gạc vô khuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.

- Bơm tiêm đặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợp cần thiết.

- Dụng cụ mở đường vào mạch máu 5F hoặc 6F.

- Dây điện cực và cáp nối có khả năng nhận tín hiệu điện trong buồng tim và có khả năng dẫn xung kích thích từ máy tạo nhịp tim.

- Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật.

- Giường cấp cứu.

- Máy chụp mạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển động nghiêng phải, nghiêng trái và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.

- Hệ thống máy theo dõi huyết động.

- Máy tạo nhịp có chức năng tạo nhịp vượt tần số với kích thích tạo nhịp tim từ 150 - 400 chu kỳ/phút.

- Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: Máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời, máy hút đờm, máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, bơm tiêm điện.

- Các trang thiết bị khác đi kèm (khi cần thiết): máy thử ACT, máy đo bão hòa oxy máu, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).

- Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh như: kháng sinh, chống đông.

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định.

- Đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

- Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).

- Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng thực hiện kỹ thuật.

- Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Đặt điện cực tạo nhịp

- Dán điện cực theo dõi.

- Sát trùng vị trí chọc mạch và trải toan vô khuẩn.

- Gây tê tại chỗ và chọc mạch, đường vào có thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi.

- Đưa điện cực qua tĩnh mạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc thất phải tùy theo mục đích tạo nhịp vượt tần số tại buồng nhĩ hay buồng thất.

- Đưa điện cực từ từ vào buồng tim cho đến khi nhận thấy tín hiệu điện học của nhĩ phải hay thất phải trên monitor theo dõi. Nếu dưới màn tăng sáng việc đưa điện cực vào buồng nhĩ hay buồng thất sẽ thuận lợi hơn.

6.2. Bước 2: Tạo nhịp vượt tần số

- Tiến hành tạo nhịp vượt tần số với tần số nhanh hơn tần số tim hiện tại (thông thường nhanh hơn 10 chu kỳ). Có thể tăng dần tần số cho đến khi cắt được cơn nhịp nhanh. Chú ý với nhịp nhanh thất khi tạo nhịp vượt tần số không tạo nhịp quá nhanh (trên 250 chu kỳ/ phút). Mỗi chu kỳ tạo nhịp vượt tần số từ 5 đến 10 nhịp.

- Khi cắt được cơn nhịp nhanh có thể lưu lại điện cực để tạo nhịp vượt tần số nếu cơn nhịp nhanh tái phát.

- Trong một số trường hợp tạo nhịp vượt tần số không cắt được cơn nhịp nhanh có thể áp dụng các biện pháp điều trị khác.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.

- Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Sau khi tạo nhịp vượt tần số người bệnh tiếp tục được theo dõi tiếp tại phòng điều trị tích cực.

- Người bệnh được theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO₂, nhiệt độ liên tục trong 24h sau thủ thuật.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Ngừng tim vô tâm thu: Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Dự phòng bằng cách phải có hệ thống theo dõi hoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.

- Rung thất: Bình tĩnh sốc điện với liều điện 150-200J (biphasic) hoặc 200-300J (monophasic).

- Cường phế vị: Lập tức nâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 90º, Atropin tĩnh mạch, truyền dịch nhanh. Dự phòng bằng cách giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây tê tại chỗ, giảm đau tốt.

- Tắc mạch do cục máu đông mới hình thành: Dự phòng bằng heparin tĩnh mạch 2000-5000UI, không để cục máu đông trong lòng ống thông.

- Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

- Thủng tim, ép tim cấp: Bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dịch màng tim bằng quan sát trên màn tăng sáng và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim. Theo dõi sát cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng bước, luôn luôn soi XQ kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trong buồng tim và lòng mạch.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

- Nhiễm trùng vị trí chọc mạch. Nhiễm khuẩn toàn thân. Dự phòng: vệ sinh vị trí chọc mạch. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng nhiễm khuẩn.

7.3. Biến chứng muộn

- Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động-tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983 /QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, 2017

2. Khuyến cáo về Thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2010.

3. Magdi, M., Mubasher, M., Alzaeem, H., & Hamid, T. (2019). Resistant Ventricular Arrhythmia and the Role of Overdrive Pacing in the Suppression of the Electrical Storm. Case reports in cardiology, 2019.

4. Sullivan BL, Bartels K, Hamilton N. Insertion and Management of Temporary Pacemakers. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Mar;20(1):52-62.

5. Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S, Vilke GM, Ufberg JW. Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department. J Emerg Med. 2007 Jan;32(1):105-11.

4. VẬN TỐC LAN TRUYỀN SÓNG MẠCH

1. ĐẠI CƯƠNG

Sóng động mạch là sự lan truyền của ba loại dao động là sóng áp lực, sóng dòng chảy, sóng đường kính từ gốc động mạch chủ lan ra khắp các nhánh của động mạch ngoại vi, trong đó sóng áp lực là sóng cho phép ghi được sớm nhất, chính xác và có tính chất đặc trưng và đại diện cho sóng mạch nói chung. Vận tốc lan truyền sóng mạch (VTLTSM) cánh tay - cổ chân là phương pháp đơn giản để ghi lại sóng áp lực này. Sự co của tâm thất trái đẩy máu vào động mạch chủ lên, việc giãn thành động mạch chủ và tạo ra một sóng áp lực mạch. Sóng mạch tạo ra lan truyền đến các mạch ngoại biên với tốc độ khác nhau, tùy thuộc vào phân đoạn động mạch. Ở những người có động mạch cứng, tốc độ sóng mạch lan truyền nhanh hơn. Vận tốc lan truyền sóng áp lực mạch dựa trên mô hình truyền sóng.

Ý nghĩa của vận tốc lan truyền sóng mạch:

- Vận tốc lan truyền này có mối liên quan với độ đàn hồi và độ cứng động mạch: Vận tốc càng cao nghĩa là thành động mạch càng cứng và độ đàn hồi thành mạch càng giảm.

- Mối liên quan giữa vận tốc lan truyền sóng mạch với các yếu tố nguy cơ và biến cố tim mạch:

+ VTLTSM phản ánh tình trạng tổn thương cơ quan đích, như microalbumin niệu, phì đại thất trái và thay đổi thành động mạch.

+ VTLTSM phản ánh độ cứng động mạch, là một yếu tố tin cậy dự đoán biến cố tim mạch ở người bệnh THA, đái tháo đường hoặc bệnh thận giai đoạn cuối.

+ VTLTSM cánh tay - cổ chân là yếu tố đơn giản và độc lập tiên lượng hội chứng vành cấp và nguy cơ đột quỵ.

+ VTLTSM ĐM cảnh- ĐM đùi là thông số lâm sàng giúp phân tầng nguy cơ tim mạch ở người bệnh tăng huyết áp.

+ VTLTSM là yếu tố độc lập dự đoán nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do tim mạch.

- Các yếu tố ảnh hưởng đến vận tốc lan truyền sóng mạch: tuổi, huyết áp, nhịp tim, giới tính, chế độ ăn nhiều muối, nhân chủng học.

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Nhóm có nguy cơ cao

- Hút thuốc lá.

- Đái tháo đường.

- Tăng huyết áp.

- Tăng mỡ máu.

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh động mạch ngoại vi.

- Tuổi > 70.

2.2. Nhóm có bệnh lý

- Sàng lọc người bệnh xơ vữa động mạch.

- Đánh giá đau chi dưới.

- Đánh giá thiếu máu chi dưới: đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét không liền hoặc hoại tử.

- Chấn thương chi dưới.

- Tiên lượng bệnh lý mạch máu lan toả (hệ thống).

- Đánh giá sau can thiệp, phẫu thuật (nong, đặt stent, bypass).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đau vùng cẳng, bàn chân dữ dội.

- Huyết khối tĩnh mạch sâu.

- Mạch vôi hoá, cứng, không thể ép được.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có vết thương, vết phỏng, vết loét, nhiễm trùng vùng tay hoặc chân nơi quấn băng quấn.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 kỹ thuật y hoặc điều dưỡng.

5.2. Thuốc: Không.

5.3. Thiết bị y tế

- Băng đo huyết áp.

- Máy doppler mạch.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh được nghỉ ngơi ít nhất 15 phút trước khi thực hiện kỹ thuật. Người bệnh nằm ngửa trên bàn khi thực hiện.

- Giải thích cho người bệnh về việc kỹ thuật viên sẽ tiến hành đo ABI để người bệnh phối hợp khi thực hiện.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án cần được hoàn thiện đầy đủ thủ tục hành chính, ghi nhận xét trong quá trình khám, điều trị và ghi y lệnh đầy đủ theo quy chế bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng thực hiện kỹ thuật

- Phòng phẫu thuật

- Buồng bệnh

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: họ và tên, năm sinh, giới, ngày thực hiện.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị máy: 4 băng quấn gắn với 4 chi. Mỗi băng quấn có gắn với một bộ phận nhận cảm áp lực và một bộ phận nhận cảm xung động của sóng mạch (thay cho đầu dò Doppler của máy cầm tay). Bộ vi xử lý, chuyển các thông số ghi được thành dạng số và biểu đồ hiển thị trên màn hình. Máy in được cài đặt in ra mẫu báo cáo.

6.2. Bước 2: Băng đo huyết áp được quấn ở cánh tay và cổ chân 2 bên, cách nếp khuỷu và nếp gấp cổ chân 1-2 cm, quấn vòng băng sao cho đút lọt một ngón tay. Đặt vị trí băng quấn sao cho các bộ phận cảm biến nằm trên đường đi ĐM.

6.3. Bước 3: Máy tự động bơm vòng bít lên cao hơn ít nhất 20mmHg so với điểm mà không còn tín hiệu mạch rồi xẹp từ từ xuống cho đến khi tín hiệu mạch xuất hiện trở lại. Huyết áp mà tại đó có các tín hiệu của xung động mạch xuất hiện trở lại là huyết áp tâm thu của động mạch đó.

6.4. Bước 4: Đọc kết quả: Thời gian dẫn truyền xung động giữa cánh tay và cổ chân được xác định là thời điểm giữa hai chân sóng mạch gần và xa trên biểu đồ. Lấy giá trị trung bình của hai bên trái, phải ta được VTLTSM cánh tay - cổ chân của đối tượng.

Vị trí đo vận tốc lan truyền sóng mạch

- PWV cảnh-quay, từ động mạch cảnh đến động mạch quay.

- PWV đùi-chày, từ động mạch đùi chung đến động mạch chày

- PWV cảnh-đùi, từ động mạch cảnh đến động mạch đùi chung

- PWV cánh tay-mắt cá chân, từ động mạch cánh tay đến động mạch chày

- Đo vận tốc lan truyền sóng mạch động mạch cảnh-động mạch đùi: Đây được coi là "tiêu chuẩn vàng” đo độ cứng động mạch. Đo vận tốc lan truyền sóng mạch động mạch cảnh - động mạch đùi đã được chứng tỏ là một yếu tố dự báo độc lập của tỉ lệ mới mắc và tử vong vì bệnh tim mạch trong quần thể dân số chung, người bệnh tăng huyết áp, người bệnh suy thận giai đoạn cuối và người cao tuổi

Hình 1. Đo vận tốc sóng mạch

6.5. Kết thúc quy trình

- Kiểm tra lại người bệnh, trả kết quả và bàn giao người bệnh và hồ sơ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Đo vận tốc lan truyền sóng mạch không có tai biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 2022 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

2. 2022 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery.

5. NONG VÀ ĐẶT STENT CÁC ĐỘNG MẠCH KHÁC

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh động mạch ngoại biên thường bao gồm biểu hiện ở nhiều động mạch khác nhau: động mạch chi trên, động mạch chi dưới, động mạch cảnh, sống nền, động mạch thận, động mạch tạng. Bệnh có liên quan chặt chẽ với các biến cố tim mạch và tử vong. Can thiệp nong bóng và/hoặc đặt stent động mạch tổn thương giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và tiên lượng của người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp hoặc tắc động mạch ngoại biên có triệu chứng lâm sàng.

- Hẹp hoặc tắc động mạch ngoại biên chưa biểu hiện triệu chứng nhưng có giảm đáng kể dòng chảy và tưới máu cơ quan khi khảo sát bằng thăm dò cận lâm sàng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

- Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.

- Người bệnh suy thận nặng.

- Người bệnh có thai.

- Người bệnh rối loạn đông máu không kiểm soát được.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ.

- 01 bác sĩ siêu âm mạch máu (không bắt buộc).

- 02 điều dưỡng hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát trùng: Povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.

- Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine, procaine.

- Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: Heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).

- Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin, verapamil.

- Natri clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.

- Thuốc cản quang: Tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn để dụng cụ: Bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 1ml, bơm 5mL, 10mL, 20mL, 50mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).

- Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath và long-sheath) các kích cỡ từ 5Fr- 8Fr.

- Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.

- Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.

- Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.

- Thiết bị để điều khiển guidewire: Introducer và torque.

- Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.

- Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.

- Ống thông chụp mạch: thường dùng nhất là ống thông chụp mạch vành Judkins (JR). Ngoài ra tùy loại động mạch mà sẽ có các ống thông chuyên dụng khác nhau cho các biến thể giải phẫu, ví dụ ống thông Vitek, Simmons.

Hình 1. Một số dạng ống thông được sử dụng để chụp động mạch ngoại biên

Hình 2. Hình minh họa sử dụng ống thông Simmons chụp động mạch dưới đòn, động mạch cảnh

- Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch ngoại biên. Chọn lựa guidewire tùy theo đặc điểm tổn thương động mạch ngoại biên và thói quen của thủ thuật viên (guidewire CTO; 0.014 inch; 0.018 inch; 0.035 inch…).

- Bóng nong động mạch ngoại biên: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp lực cao, bóng có lưỡi cắt - cutting balloon, bóng phủ thuốc...) tùy theo đặc điểm tổn thương.

- Stent: Stent được lựa chọn phù hợp với độ dài và đường kính tham chiếu của tổn thương, chọn stent phù hợp để đảm bảo che phủ hết tổn thương và đảm bảo độ áp thành tối đa.

- Bộ dụng cụ snare.

- Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.

- Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.

- Máy chụp buồng tim.

- Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: Máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.

- Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): Máy thử Activated Clotting Time (ACT); máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong lòng mạch.

5.4. Người bệnh

- Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).

- Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: Bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).

- Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.

- Đảm bảo người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) trước thủ thuật can thiệp.

- Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (động mạch quay, động mạch mu tay, hoặc động mạch đùi). Nếu đường vào động mạch đùi, cần cạo sạch lông, vệ sinh sạch sẽ bằng xà phòng trước thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định:

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.

- Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định nong và đặt stent động mạch khác theo quy định của cơ sở y tế.

- Đúng loại thủ thuật dự kiến: nong và đặt stent động mạch khác cấp cứu hoặc theo kế hoạch.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

- Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).

- Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng can thiệp tim mạch hoặc thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: Họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).

- Hồ sơ bệnh án: Chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.

- Đánh giá người bệnh: Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Mở đường vào mạch máu

- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.

- Gây tê tại chỗ và mở đường vào động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.

6.2. Bước 2: Chụp động mạch

- Sau khi mở đường vào thành công, tiêm vào động mạch 2000 đơn vị heparin thường. Lượng heparin thay đổi tùy vào loại thủ thuật và mục đích của bác sĩ can thiệp.

- Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho ống thông chụp, dây dẫn.

- Luồn dây dẫn vào trong lòng ống thông chụp.

- Đẩy dây dẫn và ống thông loại có thể chụp đã lựa chọn phù hợp cho tới đoạn đầu của động mạch. Lưu ý: Luôn đẩy dây dẫn trước và ống thông theo sau.

- Rút dây dẫn, lưu lại ống thông. Kết nối ống thông với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong ống thông và hệ thống manifold.

- Chụp chọn lọc động mạch cần can thiệp

- Lựa chọn góc chiếu của bóng phát tia phù hợp, giúp bộc lộ các đoạn của động mạch và đánh giá kỹ tổn thương.

6.3. Bước 3: Đặt ống thông can thiệp

- Đưa lại dây dẫn vào lòng ống thông sao cho đầu dây dẫn vượt quá đầu ống thông và giữ lại dây dẫn rút bỏ ống thông.

- Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho long-sheath.

- Đẩy ống thông hoặc long-sheath trượt theo dây dẫn đến vị trí đoạn đầu động mạch cần can thiệp.

- Kết nối ống thông hoặc long-sheath với hệ thống manifold và thực hiện quy trình đuổi khí trong ống thông. Đánh giá áp lực qua hệ thống.

- Tiêm thêm vào động mạch heparin thường cho đủ liều 50-70 đơn vị/kg cân nặng (hoặc 60 mg enoxaparin).

6.4. Bước 4: Tiến hành can thiệp

- Luồn dây dẫn can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu dây dẫn đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy tới đầu xa của động mạch.

- Đối với động mạch cảnh, cần đưa thiết bị bảo vệ mạch não tới đoạn xa của động mạch cảnh trước khi tiến hành nong bóng.

- Với một số trường hợp, cần chọc động mạch đùi đối bên, sau đó dùng dụng cụ snare để bắt dây dẫn và kéo qua tổn thương.

- Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương.

+ Tùy thuộc vào mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent; nong bóng phủ thuốc hoặc nong bóng kết hợp với đặt stent) mà chọn loại bóng có kích thước phù hợp với tổn thương. Đối với tổn thương tái hẹp trong stent có thể nong bóng phủ thuốc và/hoặc đặt stent.

+ Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng với nước muối sinh lý.

+ Luồn bóng vào dây dẫn và đẩy bóng tới vị trí mong muốn, kiểm tra lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng.

+ Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.

+ Có thể bơm bóng và xẹp bóng nhiều lần tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.

+ Rút bóng nong ra khỏi hệ thống và giữ lại dây dẫn can thiệp.

- Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại (recoil) của lòng động mạch sau khi nong bóng.

+ Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng.

+ Luồn stent vào dây dẫn, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, kiểm tra nhiều lần ở các góc chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent.

+ Làm nở stent tự nở bằng cách thả stent theo hướng dẫn sử dụng hoặc stent nở bằng bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang theo bảng áp lực.

+ Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không, có thể sử dụng bóng để nong lại stent để đảm bảo stent áp thành động mạch tốt nhất.

6.5. Bước 5: Rút bỏ ống thông

- Chụp kiểm tra ở các góc chụp khác nhau (ít nhất 2 góc) để đánh giá kết quả can thiệp và loại trừ các biến chứng.

- Sau đó rút dây dẫn về gần đầu ống thông rồi rút cả hệ thống nhẹ nhàng ra khỏi lòng động mạch can thiệp.

- Với đường vào là động mạch đùi: Nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây.

- Với đường vào động mạch cánh tay: Băng ép cầm máu thủ công sau thủ thuật 2h như động mạch đùi.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: Ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.

- Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp/can thiệp chọn lọc động mạch ngoại biên: Thường là do có tổn thương lỗ vào, lập tức rút catheter ra.

- Đối với can thiệp động mạch cảnh có thể gặp biến chứng cường phế vị, tụt áp: Truyền tĩnh mạch nhanh dịch muối đẳng trương, tiêm atropin, thuốc vận mạch.

- Thủng mạch máu, chảy máu sau phúc mạc, lóc tách thành động mạch: Đặt stent có màng bọc hoặc phẫu thuật.

- Thiếu máu cấp tính do huyết khối, lóc tách thành mạch: Hút huyết khối bằng ống thông, hội chẩn xét phẫu thuật lấy huyết khối/bắc cầu động mạch.

- Tổn thương đường vào động mạch: Có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Phản ứng phản vệ: Có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.

- Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: Có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

- Đối với động mạch cảnh có thể gặp tai biến mạch máu não: Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hệ mạch não cấp cứu để có chiến lược tái thông sớm bằng tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ.

7.3. Biến chứng muộn

- Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động-tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

- Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân: Kháng sinh theo phác đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Morton L. Kern. Cardiac Catheterization Handbook, Saunders. 2013.

2. Grossman Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention by Donald S.Baim. 2012.

3. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.

6. SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU

1. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm Doppler tim là thăm dò không xâm nhập (hoặc xâm nhập tối thiểu), có thể thực hiện nhiều lần. Thông tin thu được nhanh, chính xác. Siêu âm cấp cứu làm tại giường, chỉ nên tập trung vào mục tiêu chính. Siêu âm 2D phối hợp với Doppler cho phép đánh giá được các mục tiêu đặt ra. Từ đó, siêu âm tim cấp cứu tại giường cho phép chẩn đoán những tình huống lâm sàng trầm trọng (khi đó người bệnh không thể di chuyển để đi làm siêu âm thường quy tại phòng siêu âm tim).

2. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định của siêu âm tim cấp cứu tại giường là những trường hợp cần làm siêu âm tim mà tình trạng người bệnh nặng không thể di chuyển đi làm siêu âm tại phòng siêu âm tim được.

- Nghi ngờ tràn dịch màng ngoài tim, ép tim.

- Trường hợp ngừng tuần hoàn.

- Nghi ngờ phình tách động mạch chủ.

- Tình trạng thiếu oxy không đáp ứng điều trị.

- Tình trạng shock.

- Thực hiện thủ thuật tại giường dưới hướng dẫn của siêu âm: chọc dịch màng tim dưới hướng dẫn của siêu âm,…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Siêu âm tim qua thành ngực không có chống chỉ định. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực sẽ khó khăn cho việc đánh giá kết quả nếu hình ảnh mờ.

Siêu âm tim qua thực quản sẽ khắc phục được hạn chế của siêu âm qua thành ngực khi hình ảnh siêu âm qua thành ngực không rõ. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thực quản có một số chống chỉ định như sau:

- Các bệnh lý thực quản: hẹp thực quản, mới phẫu thuật thực quản,...

- Tia xạ trung thất.

- Bệnh lý cột sống cổ nặng nề

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh không hợp tác thực hiện thủ thuật

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ siêu âm tim.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc: Không

5.3. Thiết bị y tế

- Máy siêu âm có chương trình siêu âm tim, có đủ các phương thức siêu âm như 2D, TM, Doppler xung, liên tục và màu.

- Có đầu dò siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản.

- Máy in ảnh đi kèm với máy siêu âm.

- Giấy ảnh, gel.

- Siêu âm qua thực quản cần thêm: lidocain dạng xịt, lidocain dạng gel, thuốc tiền mê.

- Găng tay, mũ, khẩu trang,...

5.4. Người bệnh

- Siêu qua thành ngực: Nếu người bệnh tỉnh táo chỉ cần giải thích để người bệnh yên tâm.

- Siêu âm qua thực quản: tôn trọng các chống chỉ định. Nếu người bệnh đang dùng thuốc an thần thì có thể tiến hành làm được ngay. Nếu người bệnh đang tỉnh thì dùng thuốc tiền mê.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đúng chỉ định, Chẩn đoán phù hợp với chỉ định cần thực hiện siêu âm tim cấp cứu (tại giường).

- Đúng loại thủ thuật dự kiến: Siêu âm tim cấp cứu tại giường.

- Các thông số về dấu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

- Có đủ các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa, đông máu.

- Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Buồng bệnh.

- Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).

- Đúng chỉ định.

- Đúng loại thủ thuật dự kiến.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Siêu âm tim qua thành ngực

Bước 1: Điều dưỡng đưa máy siêu âm đến tại giường người bệnh, bật máy.

Bước 2: Bác sĩ tiến hành làm siêu âm tim:

Bước 3: Bác sĩ thực hiện các mặt cắt cơ bản (trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, 5 buồng tim từ mỏm, các mặt cắt trục ngắn, các mặt cắt dưới sườn, trên hõm ức,…), dùng các kiểu siêu âm TM, 2D, Doppler xung, liên tục, màu. Siêu âm tim cấp cứu tại giường tuỳ từng người bệnh mà tập trung vào các mục tiêu khác nhau, tuy nhiên nên tập trung vào các mục tiêu chính như:

- Chẩn đoán tràn dịch màng tim, ép tim.

- Xem mức độ giãn thất phải, đo áp lực động mạch phổi.

- Đánh giá rối loạn vận động vùng và chức năng thất trái.

- Đo kích thước tĩnh mạch chủ dưới và nhận định.

- Đánh giá các van tim.

- Đánh giá động mạch chủ.

Bước 4: Sau khi thực hiện siêu âm xong, bác sĩ ghi kết quả siêu âm.

Bước 5: Sau khi kết thúc siêu âm, điều dưỡng tắt máy siêu âm, lau người bệnh, lau đầu dò siêu âm và đưa máy siêu âm về phòng bảo quản máy.

Hình 1: Khảo sát chức năng thất trái bằng siêu âm TM

6.2. Siêu âm tim qua thực quản

Bước 1: Người bệnh nhịn đói 4 giờ trước khi làm thủ thuật.

Bước 2: Giải thích cho người bệnh về lợi ích của siêu âm qua thực quản nếu người bệnh tỉnh.

Bước 3: Kiểm tra xem người bệnh có dị ứng với thuốc (lidocain) không.

Bước 4: Tháo răng giả tháo lắp và kính của người bệnh.

Bước 5: Đặt đường truyền tĩnh mạch.

Bước 6: Tiền mê (nếu thấy cần thiết).

Bước 7: Bác sĩ tiến hành làm siêu âm tim qua thực quản và ghi kết quả.

Bước 8: Sau khi làm xong bác sĩ hoặc điều dưỡng tiếp tục theo dõi người bệnh khoảng 30 phút, điều dưỡng rửa đầu dò siêu âm, treo vào nơi quy định, đưa máy siêu âm về phòng máy.

Hình 2. Mặt cắt 4 buồng và 5 buồng

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Siêu âm tim qua thành ngực: không cần theo dõi gì đặc biệt.

- Siêu âm qua thực quản: sau khi làm siêu âm cần theo dõi người bệnh khoảng 30 phút: theo dõi ý thức, nhịp tim, huyết áp,...

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa - chuyên ngành Tim mạch. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2014.

2. Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt. Siêu âm Doppler tim (Sách phục vụ đào tạo liên tục). Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2012

3. Nguyễn Anh Vũ. Siêu âm tim và cập nhật chẩn đoán. Huế: Nhà xuất bản Đại học Huế; 2022.

7. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG NGOÀI TIM DƯỚI SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Bình thường khoang màng ngoài tim chưa 15-50 mL dịch. Khi người bệnh có tràn dịch màng ngoài tim thì biểu hiện lâm sàng phụ thuộc chủ yếu vào số lượng và tỷ lệ xuất hiện dịch hoặc máu ở khoang màng ngoài tim. Biểu hiện nặng nề nhất là suy sụp chức năng tâm thất, gây giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và có thể gây ngừng tim.

Sử dụng siêu âm tại giường cho phép các bác sỹ đánh giá nhanh chóng dịch màng ngoài tim, xác định suy sụp thất trái gây chèn ép tim cấp và phải xử trí chọc dò dịch màng ngoài tim ngay lập tức.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chọc dò dịch màng ngoài tim cấp cứu: người bệnh nghi ngờ chèn ép tim cấp có thay đổi huyết động đe dọa đến tính mạng.

- Chọc dò dịch màng ngoài tim không cấp cứu ở những người bệnh có huyết động ổn định để chẩn đoán nguyên nhân: tràn dịch màng tim từ trung bình (dịch màng tim từ 10 - 20 mm trên siêu âm ở thì tâm trương) đến nhiều (dịch màng tim > 20mm trên siêu âm ở thì tâm trương)

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

- Tràn dịch màng tim do bóc tách động mạch chủ, vỡ thành tự do sau nhồi máu cơ tim cấp.

- Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh, giảm tiểu cầu < 50.000/mm3

- Tràn dịch màng tim lượng ít (< 10mm trên siêu âm ở thì tâm trương)

- Rối loạn tâm thần.

- Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như thuốc chống đông máu, thuốc kháng tiểu cầu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát trùng: Povidone-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.

- Thuốc gây tê tại chỗ: Có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.

- Thuốc ngừa nhịp chậm: Atropin 0,25mg

- Natri clorid 0.9% dùng để truyền tĩnh mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Monitor theo dõi liên tục điện tim, SpO2.

- Máy siêu âm tại giường.

- Kim cỡ 18 Gauge, 21 Gauge.

- Gạc vô khuẩn; găng, mũ, săng vô trùng.

- Bơm tiêm loại 1ml, bơm 5mL, 10mL, 20mL, 50mL, chạc ba.

- Bao camera (găng) phủ đầu dò siêu âm vô trùng.

- Dây kẹp kết nối kim chọc dò với V1 của máy theo dõi điện tâm đồ.

- Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: Máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim liên tục, máy theo dõi huyết áp, máy đo bão hoà oxy máu.

- Máy siêu âm tại giường.

5.4. Người bệnh

- Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).

- Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như các bệnh rối loạn đông máu.

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định chọc hút dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm theo quy định của cơ sở y tế.

- Đúng loại thủ thuật dự kiến: Chọc hút dịch màng tim dưới siêu âm.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

- Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, đông máu toàn bộ, sinh hóa).

- Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện: 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Phòng thực hiện kỹ thuật.

- Phòng phẫu thuật.

- Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).

- Đúng chỉ định.

- Đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Thực hiện bảng kiểm.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh trong tư thế nằm đầu cao 30 - 45o, theo dõi liên tục các thông số: Nhịp tim, điện tim, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy (SpO2) trên monitoring. Nếu người bệnh suy hô hấp thì cần hỗ trợ hô hấp, đảm bảo SpO2 > 90% khi tiến hành thủ thuật.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với đường kính kim đưa vào lòng mạch đủ lớn (kim luồn) và chắc chắn. Dung dịch Natri clorua 9% chảy chậm 15 giọt/phút với mục đích giữ cho kim luồn không bị tắc.

- Xác định vị trí chọc dò dựa vào siêu âm tim

- Đánh dấu vị trí dự định chọc dò

- Tiêm dưới da 2 ống atropin 0,25 mg để phòng ngừa phản ứng phế vị khi làm thủ thuật.

- Sau đó tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dò trên lồng ngực người bệnh, trải săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn, bắt đầu thực hiện thủ thuật.

- Dùng bao camera vô trùng phủ đầu dò siêu âm

- Theo dõi ECG có thể hữu ích để xác định xem kim có chạm vào bề mặt thượng tâm mạc của tim hay không. Điều này có thể được thực hiện bằng cách gắn điện cực ECG vào kim chọc dò màng ngoài tim. Nếu kim tiếp xúc với bề mặt thượng tâm mạc sẽ xuất hiện đoạn ST tổn thương (ST chênh lên trên ECG monitor)

6.2. Bước 2: Chọc kim vào khoang màng ngoài tim

- Gây tê tại vị trí chọc kim từ nông đến sâu theo từng lớp: Da, dưới da và cơ.

- Xác định vị trí chọc kim: Ba vị trí chọc kim có thể được sử dụng để chọc dịch màng ngoài tim: mỏm tim (lưu ý mô tuyến vú ở nữ khi chọn vị trí này), dưới sườn hoặc cạnh xương ức.

Hình 1. Ba vị trí chọc kim vào khoang màng ngoài tim

- Giám sát quy trình: Theo dõi liên tục ECG và SpO2, huyết áp nên được đo mỗi 1-2 phút, bao camera luôn đảm bảo phủ đầu dò siêu âm, khi thấy ST chênh lên trên monitor phải rút kim ra từ từ cho đến khi ST hết chênh.